医疗保障你我他

为保障疫情期间防控物资供应，维持各项医保服务价格平稳，区医保局强化责任担当，持续开展定点医药机构稽核巡查。一查有无囤积居奇、哄抬物价行为；二查有无未按规定刷卡销售卫生防护用品行为；三查群众举报投诉、有无损害群众利益行为。截至3月底，已累计巡查定点医药机构586家，发现违规违约问题40余件，进一步规范了疫情期间医保服务秩序。

同时汇总统计各定点零售药店退烧药品销售登记情况，截至目前已经上报登记信息45批次，共一千余条，为防控疫情、排查疑似人员提供了可靠基础信息。

按照上级部门安排部署，4月1日起，我区为期一月的医疗保障打击欺诈骗保集中宣传月活动正式启动。

此次集中宣传月活动，旨在通过广泛宣传医保基金监管政策法规，畅通举报投诉渠道，增进两定医药机构履约守法意识，强化参保群众维权意识和法制观念，进一步巩固打击欺诈骗保高压态势，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

为确保本次宣传月活动取得实效，区医保局周密计划、精心部署，从以下五个方面开展宣传：一是点位宣传，在医保经办大厅、定点医疗机构及定点零售药店张贴海报、播放视频、设置展板、发放资料等形式开展宣传；二是媒体宣传，利用短信、新都资讯、IPTV电视、微信公众号等各类媒体开展宣传；三是进村社区宣传，在居民小区、院落公告栏张贴海报、公布举报投诉渠道，扩大宣传覆盖面和群众知晓率；四是警示宣传，设立医保典型案例警示教育墙；五是社会监督员宣传，聘请医保社会监督员在参与监督检查时进行宣传。

下一步，区医保局以此次宣传月活动为契机，将打击欺诈骗保宣传常态化，同时加强稽核检查，对发现的欺诈骗保等违法行为将严格依法依规处理。

成都市医疗保障局深入学习贯彻习近平总书记在十九届中央纪委四次全会上的重要讲话精神，贯彻落实“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”重要指示，狠抓落实、主动作为，联合市财政局，快速出台了《成都市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（简称《办法》）

按照《中华人民共和国社会保险法》、国家医保局办公室财政部办公厅制定的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保发〔2018〕22号）、四川省医疗保障局财政厅《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（川医保发〔2019〕30号）等规定，结合成都市实际，出台了《成都市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。

一、坚持精神奖励和物质奖励相结合。

二、举报人可以实名举报，也可以匿名举报。匿名举报人有举报奖励诉求的，需提供能够辨别其身份的信息和有效联系方式。

三、同一案件由两人及以上举报人分别以同一线索举报的，奖励第一时间举报人。

四、两人及以上联名举报同一案件的，按同一案件进行举报奖励，若有奖金则由举报人自行协商分配。

五、对同一举报人完全相同的举报事项，不重复奖励；对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相同内容部分不重复奖励。

六、最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予以奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

一、按照属地化管理原则，市医疗保障部门负责举报奖励政策的制定和举报奖励资金的日常管理工作，及其监管职责范围内举报奖励的认定、审核、告知和发放。

二、各区（市）县医疗保障部门负责其监管职责范围内举报奖励的认定，向市医疗保障局提出举报奖励建议意见，并负责奖励决定的告知。

三、上级受理、调查处理或交办的举报案件，对涉及本市统筹范围内的医疗保障基金举报查实部分进行奖励。

一、举报人为医疗保障部门、监督管理机构、受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等第三方机构工作人员以及医疗保障信息网络相关机构及其工作人员的；

二、匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，医疗保障部门无法确认其身份的；

三、不能提供违法行为线索，或者采取不正当手段获取证据的；

四、举报内容含糊不清，缺乏事实根据的；

五、举报线索与查处违法行为无关的；

六、提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握或已向司法机关报告其违法行为的；

七、其他不予奖励的情形。

主要涉及以下六类情况，分别为：

一、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假医保结算信息的；

3.为参保人员提供虚假发票的；

4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

6.为非定点医药机构、暂停协议机构、非正常营业机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

7.挂名住院的；

8.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；

9.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

二、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷参保人员医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、医疗器械、物品等骗取医疗保障基金的；

3.为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

三、涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的（符合个人账户共济使用情形除外）；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.参保人员的其他欺诈骗保行为。

四、涉及医疗保障经办机构工作人员以及受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等第三方机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.上述机构及人员的其他欺诈骗保行为。

五、涉及医疗保障信息网络相关机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.通过网络嗅探、分布式拒绝服务攻击等方式非法攻击医保网络和系统的；

2.通过伪造材料、篡改业务数据，为欺诈骗取医疗保障基金提供便利的；

3.利用后门木马、盗号软件等方式窃取信息非法为单位、个人获取医保待遇或为欺诈骗保单位、个人提供便利的；

4.涉及上述机构及人员的其他欺诈骗保行为。

六、其他机构或用人单位及其工作人员的欺诈骗保行为

医疗保障部门按照举报线索中查实欺诈骗取医疗保障基金的一定比例计算奖励金额，不足200元的奖励200元，最高不超过10万元，奖励资金原则上采用非现金方式支付。具体奖励标准如下：

一、欺诈骗保行为不涉及违规金额，但举报内容属实、避免基金损失的，给予一次性200元奖励。

二、举报定点医药机构及其工作人员、参保人员欺诈骗保的，分段计算奖励资金：5万元（含5万元）以下部分奖励5%，5万元至10万元（含10万元）部分奖励4%，10万元以上部分奖励2%。

三、举报人为定点医药机构工作人员或原工作人员，举报医疗保障经办机构及其工作人员、受托从事医疗保障经办服务、稽核管理等第三方机构及其工作人员、医疗保障信息网络相关机构及其工作人员欺诈骗保行为，并提供可靠线索查实的，应提高奖励标准。奖励标准在对应上述奖励比例基础上，上浮两个百分点。

一、举报人应在收到《通知书》60日内，持《通知书》、本人居民身份证或其他有效身份证件办理奖金领取手续。联名举报的，由其中一名举报人受托持《通知书》、本人居民身份证或其他有效身份证件办理领取手续，其他联名举报人应出具书面委托书。

二、举报人不能亲自办理领取手续的，可由代理人代为办理奖金领取手续。由代理人代为办理的，应当出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件以及《通知书》。

三、举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员持授权委托书和代理人的居民身份证、工作证明以及《通知书》办理奖金领取手续。

医疗保障部门及其相关工作人员必须严格执行保密规定，不得以任何方式泄露举报人身份、举报内容和奖励等信息。泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定追究责任。

举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任；构成犯罪的，移送司法机关处理。